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千金难买早知道,然而疾病有时候可以“早知道”

作者: | 发布时间:2019-06-09 00

医院里不时会上演这样的场景:一名女性因为腰痛、阴道分泌物异常而就医。医生用阴道镜检查了她的情况后,怀疑是宫颈癌。为了确定诊断,医生从宫颈处取下了一小片组织,送去病理科做活检。不幸的是,这位女性确实患上了宫颈癌,还是晚期。

这样的现实令人唏嘘。因为宫颈癌的早期治愈率其实很高。

图 丨 图虫创意


实际上,不少疾病都面临着类似的情况,早期治疗效果良好,却往往错过时机。为了尽可能避免这样的遗憾,筛查应运而生。

如果把疾病的发生比喻成突然来临的雪崩,那么筛查就如同探测器,帮忙预测雪崩并及时发出预警。它能变成雪崩前拉住你的那双手,因为它能抓住疾病的早期。而“早期”两个字,对疾病诊治来说,至关重要。

疾病的晚期治疗有多绝望,

早期诊疗就有多重要


根据世界卫生组织的统计,2018年宫颈癌在全球范围内新发病例超过57万人,死亡超过31万人,平均每2分钟就有一人死于宫颈癌。尽管宫颈癌这么可怕,但它的早期治愈率却可以达到90%~95%,复发率也非常低。而当病情发展到中期或晚期时,治愈率会骤然下降,复发率也会急剧上升。


宫颈癌晚期治愈率会低至10%,复发率会高达70%。 丨 图虫创意


所以说宫颈癌的治疗效果和时间密切相关,越早治疗,治愈的可能性越大,费用也越小。抓住早期这一小段时间,对于宫颈癌治疗来说至关重要。

可宫颈癌早期症状轻微,容易被忽略。而一发现异常就去做阴道镜和活检也不可取。一方面,阴道镜这种往身体里插管子的操作,容易让人产生不愉悦的感觉,活检也可能会对宫颈造成损伤;另一方面,大部分情况下,检查结果都只是妇科炎症,如果每个人都频繁检查,容易导致过度医疗,浪费时间和金钱。

大部分情况下,检查结果都只是妇科炎症。 丨 图虫创意


这不只是宫颈癌的问题,很多疾病都是如此。调查显示,75%的肺癌患者就诊时已经是晚期,这时候患者的5年生存率平均约为18%,而如果能早期发现疾病并治疗,5年生存率可以超过60%。又比如结直肠癌患者也经常是晚期才来医院就诊,而它早期治疗的5年生存率可以达到80%以上,晚期则下降到64%以下。

那么有没有什么办法,能及早发现疾病呢?

对于一些疾病,医学界一直想找到一种或几种方法,把人群中那些症状不明显的早期病人或高危人群找出来,然后进行早期诊断和治疗。

这就是疾病筛查,它希望能用一种快速、简便、容易接受的方法,去尽早发现疾病或者疾病的可能性。


筛查流程 丨 作者制作


它和活检这类操作不一样。活检是一种诊断“金标准”,很多时候也是疾病的通知书。而筛查主要是提供一个预警信息,告知患病可能。


筛查和诊断的区别 丨 作者制作


我们做过的不少常规体检项目,广义上其实都可以归为筛查,比如拍胸片筛查肺部疾病,测血糖筛查糖尿病,测血脂筛查高脂血症等血脂相关疾病。但是体检和筛查却又不能完全等同。体检是对个人而言的,筛查却是人群意义上的概念,并且很多时候体检没有针对性,是对人体健康状态的普查。而疾病筛查是有明确目的性的,针对的就是某种或某类疾病。

科学家们一直在寻找这些方法。以宫颈癌筛查为例,20世纪30年代就有了肉眼观察法:用浸满碘液或醋酸的棉球涂抹宫颈,然后等待一分钟,再用内窥镜观察宫颈的变化。

1941年,乔治·柏柏尼克拉乌(George Papanicolaou)发明了宫颈涂片,也就是现在的巴氏涂片。这种方法会刮取部分宫颈细胞,制成片,然后做镜下检查。

90年代初,基薄层细胞检测(TCT)问世。这种方法改善了巴氏涂片法,涂片的清晰度更好。

随着宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染的相关性被发现。检验HPV的基因型也成了发现宫颈癌的一个途径。

方法有了,用哪种需要综合考虑


有了可用的方法,要推广到人群中,还有另一番考量。什么疾病用什么方法做初筛,需要经过认真评估。

首先,这个方法应该是很容易操作,又容易让人接受。如果操作难度过大,推广会变得十分困难,人员培训成本也会大幅增加。而可以接受,就是说这种方法没有什么伤害,不会引起被检查者的抵触心理。

比如,相比其他几种方法,肉眼观察法需要对宫颈进行直接观察,难免让人觉得尴尬,接受度自然偏低一些。但它操作最简单,培训也相对容易,而且不需要借助复杂的仪器。在预算和人力有限的贫困地区,它反而更好推广。


肉眼观察法在贫困地区更好推广。 丨 图虫创意


然后还要考量方法本身的优劣性。通常,我们会用误诊率和漏诊率来评价一个筛查方法客观上的好坏。误诊率,就是说实际上没有病,却被诊断为有病的概率。而漏诊率,是指实际上有病,却被诊断为没有病的概率。如果患者被误诊则需要接受进一步检查,这样会浪费医疗资源,而如果漏诊率过高,检查了和没检查没什么区别,筛查就没有意义了。

比如,宫颈癌患者90%以上都感染了高危型HPV,所以如果用检测HPV的方法来寻找宫颈癌患者,他们会很容易被找出来,漏诊率很低。但是这种方法误诊率很高,因为感染了HPV的女性不一定就有宫颈癌,这些被找出来的人中很多都是被错误地归类。因此单独使用HPV检测来筛查宫颈癌的国家寥寥无几。


单独使用HPV检测来筛查宫颈癌误诊率很高。丨 图虫创意

最后,作为公共卫生建设和推广的一部分,性价比也是重要考量,尤其是当国家或地区政府考虑免费推广某项筛查或将其部分纳入医保时,有多少预算去做筛查以及可以改善到什么程度,都需要进行评估。

在成本方面,肉眼观察法是最便宜的,其次是巴氏涂片法,然后是TCT,最后是HPV检查。因此即使后来有了误诊率和漏诊率更优的TCT方法,巴氏涂片法由于成本更为低廉,至今仍然是经济欠发达地区的主流筛查方法


巴氏涂片法所用的刮板丨 图虫创意


其实各种方法都有利弊,实际情况往往是按下葫芦又起瓢,没有一种方法包含所有的优点,所以现实中最终确定的人群筛查方法往往是综合考虑的结果

通常国家都会根据具体国情,来制定推荐的筛查策略。

比如,中国癌症研究基金会专家组根据我国各地区的经济发展情况,提出了3种可供选择的宫颈癌早期筛查策略①最佳方案(TCT联合HPV检测) ,适用于经济发达地区;②一般方案(巴氏涂片法联合HPV检测),适用于中等发展地区;③基本方案(肉眼观察法),适用于经济落后、卫生资源缺乏的地区。

而为了将投入的资金最大化利用,还经常会采取高危人群筛查的办法,即在最可能发现疾病的人群中进行筛选。比如我国就是对发病风险最高的30~59岁妇女进行宫颈癌筛查。

提起宫颈癌,我们难免会想到最近大火的HPV疫苗。那么,是否打了HPV疫苗就可以高枕无忧了呢?筛查是否从此就要退隐江湖了呢?

实际上,HPV疫苗有比较严格的接种条件,尤其是在中国内地,而且即使是九价疫苗,也只是对90%的宫颈癌有预防效果,剩下的10%仍需要注意。并且疫苗存在有效期,并非终生有效。因此疫苗、筛查两手抓才能最大限度地保护我们的健康。

筛查很重要,

但大多数人的认知还不够


是否实施筛查,对疾病发病和死亡的影响是巨大的。据统计,因宫颈癌死去的女性,88%都在筛查不甚普及的发展中国家,并且预计到2030年,这个比例甚至会增加到98%。

而随着宫颈癌筛查的不断开展以及疫苗的普及,在美国,2004~2014年宫颈癌发病率每年下降0.4%,2003~2014年死亡率每年下降0.8%。每下降0.1%,都意味着几万人得到了拯救。

在中国,新生儿疾病筛查从1981年开始实施,到如今,推行范围已经覆盖30个省、自治区及直辖市,北京、上海等地的新生儿筛查率已达到95%以上。


新生儿听力筛查。我国新生儿疾病筛查主要筛查甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、听力缺陷等。由于各地新生儿发病情况不同,广东地区增加了葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症筛查,江苏和上海部分地区增加了先天性肾上腺皮质增生症筛查。 丨 图虫创意


全国农村妇女“两癌”筛查项目于2009年启动。截至2013年年底,累计共有3238万农村妇女接受了宫颈癌筛查,477万农村妇女接受了乳腺癌筛查。

但上面这两个数字对于我国庞大的人口基数而言,可谓杯水车薪,和部分发达国家相比,我国疾病筛查的认知率和依从率也不容乐观。

有调查显示,我国群众,即使是高收入或者高学历的人群,知道宫颈癌筛查的人也不超过40%。此外,筛查的后续情况也堪忧,针对广东省农村妇女的调查显示,乳腺癌筛查结果阳性的人中,接受活检的依从率仅为5.85%

“所有疾病都筛查吧!”当然不行!


有人说,既然筛查这么好,是不是以后所有疾病都可以通过筛查来预防了?

答案当然是否定的。筛查并非万能,有的疾病可以筛查,而有的疾病不可以。

首先,被筛查的疾病需要有较高的发病率,或者说已经成为一个重要的公共卫生问题。罕见病不适合筛查。因为群体性预防工作要讲究投入与回报,对罕见病进行筛查,1万个人中可能也不会有一个阳性结果,效率过低,收效甚微,还劳民伤财。


群体性预防工作要讲究投入与回报。 丨 图虫创意


其次,我们需要完全了解被筛查疾病的自然进程,并且疾病要有可以识别的早期征兆和足够长的发病前缓冲期,这样才有可能发展合适的筛查方法,也才有干预的时间窗。

当年一部《非诚勿扰》,让大家见识到了黑色素瘤的凶险,一时人心惶惶,人们盯着自己的痦子就开始幻想得了黑色素瘤以后的遗愿清单。然而,只有进入了转移期的黑色素瘤,才可以从生化指标、CT上窥见一点踪迹,因此黑色素瘤至今没有简便的早期筛查方法。而像某些急性传染病,比如鼠疫,一旦传染,就会迅速爆发,筛查也就没有意义了。

而筛查方法本身也需要简单、经济、安全并且容易被接受。便宜大碗又有效的方法,肯定是更惹人喜爱的。要不然怎么推广呢?


“两癌”筛查宣传 丨 图虫创意


最后,被筛查的疾病在临床上需要有有效的治疗方法。不能说筛查出来生病了,却没有治疗手段,那只能徒增绝望。

对于一些可以筛查的疾病,医学上通常会给出推荐的筛查方案。比如除了前面提到的宫颈癌筛查方法,40岁以上的女性,可以每1~2年进行一次乳腺B超或X线钼靶摄影来筛查乳腺癌


45至75岁人群,尤其是有家族史或其他风险因素的,建议每年做愈创木脂粪便隐血试验来筛查结直肠癌


年龄大于55岁的长期吸烟人群或职业暴露人群,建议每年进行低剂量螺旋CT检查筛查肺癌


有乙肝或者长期饮酒的人,建议每半年检查一次甲胎蛋白筛查肝癌


当然除了癌症还有不少可以筛查的疾病,新生儿疾病筛查就为降低新生儿死亡率做出了很大的贡献。不过由于各种原因,目前部分疾病的筛查可能需要自费,并且地区、人群之间也有差异。


图 丨 图虫创意


筛查不是一种诊断疾病的方法,而是为了简便经济,牺牲了一些诊断准确率的预诊断方法。当获得阳性的筛查结果以后,还需要在专业医生的指导下接受进一步检查,比如活检,以最终确诊。而筛查结果呈阴性的人,也需要定期筛查。

很多时候,疾病的病因过于复杂,很难从源头上去杜绝它们,于是早诊早治便极其重要,如此才能获得更好的治疗和预后效果,提高生活质量,这是筛查的价值所在。


图中为香港演员李司棋,她曾出演《溏心风暴》、《珠光宝气》、《射雕英雄传》等著名电视剧。1999年,49岁的她被诊断出患有宫颈癌,由于发现较早并及时接受治疗,经过6年的抗癌斗争后,她最终康复,现今69岁。 丨 香港TVB电视剧《溏心风暴3》剧照


作者:AugustP

编辑:黎小球


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